Форма заявления о приёме

                                                                                      Директору

 МБОУ ДО ЭОЦ « Утес»»

Носыреву В.Г.

От_______________________________

                                                                        (Ф.И.О. в родительном падеже)

         дом. тел.: ______________________________  

                                                        З А Я В Л Е Н И Е

 Прошу Вас принять в МБОУ ДО ЭОЦ «Утес»» моего ребёнка

____________________________________________________________________________

( Фамилия Имя Отчество)

Дата рождения___________________№ школы _________ класса ______    

проживающего_______________________________________________________________  

_____________________________________________________________________________,

в объединение (клуб)___________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мама_______________________________________________________________________

(Фамилия  Имя  Отчество)

____________________________________________________________________   ________________________________       

                                                место работы                                                                                               телефон

Папа_______________________________________________________________________

(Фамилия  Имя  Отчество)

____________________________________________________________________   ________________________________

                                             место работы                                                                                                  телефон                                             

Ознакомлен с уставом,

лицензией на ведение образовательной деятельности ______________/______________  

                                                                                                                                   ( подпись)

«____» _____________________2014г.

На хранение и обработку персональных данных согласен(-а).

«____»  ____________________20 14г.                   ____________________/______________

                                ( дата )                                                                                                                                       ( подпись)